Krótkowzroczność najgroźniejsza

 

W ramach cyklu, który poświęcamy sprawom zdrowia, naczelne miejsce przeznaczamy chorobom oczu i sposobom ich zapobiegania. Dziś zamieszczamy wywiad z docentem dr. habilitowanym - Romualdem Rudobielskim,  kierownikiem kliniki okulistycznej Akademii Medycznej w Białymstoku. Z ramienia „Pochodni” rozmawia red. Józef Szczurek.

 

- Panie Docencie, interesuje nas, jakie są najczęstsze przypadki utraty wzroku.  

- Niedawno, przy współpracy z Polskim Związkiem Niewidomych w województwach: łomżyńskim, białostockim i suwalskim przeanalizowaliśmy 1667 akt Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, uwzględniając orzeczenia Komisji do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia, wydane w oparciu o zaświadczenia lekarzy okulistów. Ustaliliśmy następującą ogólną kolejność przyczyn ślepoty. Na pierwszym miejscu znalazła się krótkowzroczność wysoka powikłana - 30,4 %, potem zaćma starcza - 24,2 %, nabyte choroby siatkówki i naczyniówki - 11,6 %, jaskra - 9,0 %, zmętnienie rogówki - 6,4 %, zanik nerwu wzrokowego - 6,1 %, urazy 4,1 %, zaćma wrodzona - 3,6 %, różnego pochodzenia zaniki gałek ocznych - 1,3 %, małoocze - 1,1 %, odwarstwienie siatkówki - 0,7 %, bielactwo - 0,4 %. Naturalnie, kolejność ta zmieniała się w zależności od płci i w poszczególnych grupach wieku.  

- Na ogół sądzi się raczej, że pierwszeństwo tu mają urazy…  

- Dla nas także był pewnym zaskoczeniem tak wysoki odsetek krótkowzroczności jako przyczyny inwalidztwa wśród osób w starszym wieku, szczególnie u kobiet. Spodziewaliśmy się raczej, że będą to schorzenia takie, jak cukrzyca, jaskra oraz urazy.  

Omówienia wymaga grupa osób z zaćmą starczą. Nie jest to ślepota odwracalna, ponieważ chorzy tacy, wkrótce po przyznaniu grupy inwalidzkiej, często poddają się zabiegowi operacyjnemu i na powrót stają się osobami widzącymi, niemniej zachowują otrzymaną grupę inwalidzką i wynikające z niej korzyści materialne. Budzi to zastrzeżenia ze strony osób trwale niewidomych. Zagadnienie to oczekuje dopiero na rozwiązanie. Natomiast w odniesieniu do innych grup inwalidów takich możliwości przywrócenia wzroku jak przy zaćmie nie ma, musimy więc uznać chorych za trwale niewidomych. Oczywiście nie analizowaliśmy przypadków utraty wzroku w jednym oku, czyli ślepoty jednoocznej, ponieważ taki osobnik jest widzący i zdolny do pracy.  

- Może wiec porozmawialibyśmy, Panie Docencie, o krótkowzroczności.  

- Właśnie. Jest to dla lekarzy okulistów bardzo ciekawe zagadnienie i zastanawiamy się, czy nie należy mu poświęcić znacznie więcej uwagi niż dotychczas. Obecnie analizujemy wstępne wyniki profilaktyki krótkowzroczności postępującej w wieku rozwojowym.  

- Jakie czynniki wpływają na powstanie i rozwój tego rodzaju wady wzroku?

- Jest tych czynników wiele. Zacznijmy od dziedziczności. Dzieci rodziców krótkowzrocznych posiadają zwykle tę cechę. Na pewno nie dziedziczy się samej krótkowzroczności, lecz skłonność do niej, związaną ze strukturą tkanki łącznej organizmu. Ale istnieje oczywiście także działanie czynników zewnętrznych w późniejszym życiu. Należy do nich przede wszystkim nadmierna praca wzrokowa z bliskiej odległości, szczególnie z głową pochyloną ku dołowi. To powoduje najprawdopodobniej okresowe, nieznaczne zwyżki ciśnienia wewnętrznego. Jednakże gdyby nawet u poszczególnych osobników nie było zauważalnych zwyżek tego ciśnienia, które dla tego właśnie oka jest za wysokie, należy brać tu pod uwagę odporność zbudowanej z tkanki łącznej twardówki stanowiącej zewnętrzną warstwę tkanek oka.  

- Rozumiem: to znaczy, że ciśnienie powoduje jej rozciągnięcie…

- Tak jest. W wieku rozwojowym, od mniej więcej 10 do 18 - 20 wieku życia manifestuje się to zwiększeniem długości gałki ocznej i przez to krótkowzroczności, a więc żeby pacjent dobrze widział z daleka, trzeba by mu zapisywać coraz silniejsze szkła. W wieku starszym, przy krótkowzroczności powyżej 6 - 8 dioptrii, rozwijają się na dnie oka zmiany o charakterze degeneracyjnym. Dokładnie nie wiadomo, jaka część tego spowodowana jest genetycznie uwarunkowanym obumieraniem naczyniówki i siatkówki na danym etapie życia osobniczego, a ile - stopniem krótkowzroczności. Zwyrodnienie siatkówki i naczyniówki, szczególnie w okolicy centrum dna ocznego, czyli plamki, miejsca, którym oko mogłoby najlepiej widzieć, spowodowane jest najprawdopodobniej też naprężeniami wynikającymi z rozciągania się gałki ocznej. Wracając do krótkowzroczności szkolnej, zaznaczam, że bardzo ważne jest umiejętne prowadzenie dziecka, które zaczyna cierpieć na krótkowzroczność, aby zapobiec rozwijaniu się wady wzroku.  

- Jakie wskazania lekarskie istnieją w takim wypadku?

- Aby zapobiec krótkowzroczności lub zatrzymać ją na jak najniższym poziomie, powinny być odpowiednio postawione: leczenie, odżywianie i organizowanie dnia pracy  ucznia. Na przykład: pisanie na odległość wyciągniętej ręki lub czytanie z książki opartej na kilku innych książkach powoduje, że czyta się i pisze z minimalnym pochyleniem głowy.  

- A więc czytanie i pisanie, jak to się mówi, „nosem”, z głową zwieszoną nad stołem, wyrządza wzrokowi dużą szkodę…

- Jest to szczególnie szkodliwe, o czym muszą wiedzieć wszyscy rodzice i wychowawcy. W takich bowiem wypadkach następuje ucisk na naczynia żylne szyi i zastój krwi w obrębie głowy, a to są warunki, o których wiemy, że podnoszą ciśnienie w gałce ocznej. To może, jak mówiłem, powodować jej rozciąganie się. Rozciągnięcie zaś takie, szczególnie w osi przednio - tylnej - to jest właśnie krótkowzroczność.

- A tryb życia, o którym Pan Docent wspominał?

- Jeszcze raz powiem, że najważniejsze jest tu zachowanie przez dziecko odpowiedniej odległości od obiektu, jakim jest książka czy zeszyt pozwala to również zapobiec nadmiernej akomodacji oczu, która nasila się, im bliżej jest przedmiot, a także uniknąć zbytniej konwergencji (zbieżności oczu), dążymy bowiem do tego, aby oczy były ustawione jak najbardziej równolegle albo nieznacznie tylko zbieżnie. Łączy się to też z dobrym oświetleniem, z odpowiednim ustawieniem źródeł światła. Trzecim warunkiem jest prawidłowy odpoczynek: po pół godzinnej czy też trzech kwadransach pracy konieczne są przerwy z zamkniętymi oczami (żeby nie marnować czasu, można wówczas powtarzać przerabiany materiał). W celach profilaktycznych zmniejszamy też siłę okularów. O ile dawniej do noszenia stałego zapisywano takie okulary, przez które dobrze było widać z daleka, to obecnie, aby uniknąć akomodacji, którą uważamy za obciążenie narządu wzroku, dajemy szkła, przez które dziecko aż tak dobrze nie widzi. Do zwyklej pracy w szkole, oglądania telewizji, w kinie, w teatrze dziecku wystarcza około pięćdziesięciu procent ostrości wzroku, czyli można spokojnie krótkowzroczności nie korygować do pełnej ostrości widzenia. Jeśli zaś krótkowzroczność jest niewielka, nie zapisujemy w ogóle okularów do bliży, gdyż powoduje to niepotrzebną akomodację.  

- Czy sposób odżywiania również należy w takich przypadkach do profilaktyki?

- Oczywiście, ponieważ organizm człowieka w okresie od 10 do 18 roku życia szybko rośnie, a odbywa się to równolegle z intensywnym dojrzewaniem płciowym i przemianami hormonalnymi. Nie zapominajmy, że koniec szkoły  podstawowej i szkoła średnia to czas przeciążenia pracą wzrokową. Dlatego okres ten wymaga odpowiedniego pożywienia. Dziecko źle odżywiane, szczególnie z niedoborem wapnia i fosforu jest ogólnie słabsze. Zalecamy więc pokarmy zawierające dużo soli mineralnych: nabiał, mleko i wszystkie jego przetwory, dużo jarzyn, warzyw oraz ryb, szczególnie morskich. Bardzo ważne jest unikanie słodyczy i ograniczenie białego pieczywa. A więc wprowadzamy dietę prostą, bogatą w sole mineralne i witaminy oraz jak najbardziej urozmaiconą. Eliminujemy w możliwie największym stopniu czynniki, które powodują demineralizację organizmu - właśnie te węglowodany, o których mówiłem. W przypadkach, kiedy jest to potrzebne, wspomagamy gospodarkę organizmu podawaniem witamin (witaminy A i D), najczęściej w postaci preparatów kombinowanych z solami mineralnymi. W wypadkach, gdy krótkowzroczność jest silnie uwarunkowana dziedzicznie, prócz omówionych poprzednio zaleceń, stosujemy także leczenie tkankowe pobudzające. Zapoczątkował je znany okulista Fiłatow,  posiada już bogatą historię, wskazującą na korzystne dla tkanki łącznej znaczenie takiej formy leczenia, na przykład w postaci iniekcji Biostyminy czy ostatnio sprowadzanego Fibsu.  

W większości przypadków stosowanie odpowiedniego sposobu pracy wzrokowej z bliska i właściwego odżywiania oraz przestrzegania wydanych zaleceń dają dobre rezultaty. Na sympozjum Sekcji Zapobiegania Ślepocie Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, które odbyło się 17 kwietnia bieżącego roku przedstawiliśmy nasze wyniki, dotyczące profilaktyki postępu krótkowzroczności.  

- Wspominał Pan, że do roku osiemnastego krótkowzroczność ma tendencję postępującą. Czy na ogół potem następuje stabilizacja, czy też może krótkowzroczność się cofać - jak wygląda następny etap życia człowieka nią dotkniętego?

- W większości przypadków nie obserwujemy po 18 roku życia krótkowzroczności tak zwanej szkolnej. Stabilizuje się ona prawdopodobnie wraz ze stabilizacją funkcji hormonalnych, z regulacją - już trwałą - gospodarki mineralnej, z uwapnieniem organizmu, itp. Niemniej, u niektórych osób (chyba grają tu większą rolę predyspozycje dziedziczne) występuje dalszy, ale znacznie powolniejszy niż okresie szkolnym, postęp krótkowzroczności. Dotyczy to szczególnie tych przypadków, gdzie krótkowzroczność jest już bardzo wysoka.  

- A praca w złych warunkach oświetleniowych?  

- Na dowód, że ma to duże znaczenie, powiem, iż istnieją tak zwane krótkowzroczności zawodowe. Występują one u ludzi pracujących z bardzo bliskiej odległości, nieraz używających lup (lupa powiększająca - jednocześnie zmniejsza jasność obrazu). Takie przypadki stwierdza się u mechaników precyzyjnych lub osób mikroskopujących jednym okiem. Warunki środowiskowe mają bowiem wielki wpływ na postęp krótkowzroczności.

- Pan Docent pozwoli, że zbiorę dotychczasowe wiadomości: krótkowzroczność zawodowa różni się od szkolnej tym, że jest nieodwracalna i nie można jej zahamować. Czy tak zawsze bywa?

- Jest to zagadnienie złożone i nie należy tak jednoznacznie tego przyjmować. Krótkowzroczność szkolna i zawodowa są tym samym, tj. wynikiem szkodliwego działania nadmiernej pracy z bliska na podatne oko. Żadna z nich nie jest odwracalna. W obu można w dużym stopniu zahamować wydłużanie się oka, lecz u ludzi starszych, jeżeli już mają zmiany zwyrodnieniowe na dnie oczu, wzroku nie można poprawić okularami. Krótkowzroczni ludzie starzejący się i starsi widzą coraz gorzej, mimo dobierania coraz silniejszych szkieł. Sądzą zatem, że zwiększyła się krótkowzroczność  i to jest powodem ich kłopotów. Tymczasem zaś spowodowane to zostało rozwojem zmian zwyrodnieniowych na dnie oka, co zaczyna się około czterdziestego roku życia i postępuje w późniejszych latach. U kobiet szczególnie narastają te zmiany w okresie przekwitania, czyli około 50 roku życia. Na dnie oka widać je bardzo wyraźnie. Naturalnie najgroźniejsza jest wybitnie patologiczna krótkowzroczność, ujawniająca się we wczesnym dzieciństwie. Chciałbym podkreślić jeszcze raz, że nie jest problemem krótkowzroczność miedzy 10 a 18 rokiem życia, kiedy jest ona zagadnieniem optycznym: przy zastosowaniu bowiem odpowiednich szkieł dziecko czy młody człowiek będzie widział.  Gdy osiągnie 6 czy 8 dioptrii, musimy się jedna liczyć z rozwojem zmian zwyrodnieniowych na dnie oka, będących następstwem postępu krótkowzroczności  i prowadzących do znacznego obniżenia ostrości wzroku, a często do najgroźniejszego powikłania krótkowzroczności - czyli do odwarstwienia siatkówki.  

- Czyli zagadnienie profilaktyki inwalidztwa wzrokowego jako następstwa krótkowzroczności postępującej jest bardzo ważne. A jak przedstawia się sprawa szkieł kontaktowych, których często domagają się ludzie?

- Soczewki kontaktowe to na pewno olbrzymi postęp w korekcji wad wzroku, a także w leczeniu niektórych schorzeń ocznych. Dzięki staraniom między innymi Polskiego Towarzystwa Okulistycznego i władz resortowych, zagadnienie to zostanie w naszym kraju rozwiązane. Będziemy produkowali takie szkła - została już zakupiona licencja. Dotychczas sprowadzaliśmy je z Czechosłowacji, NRD i z krajów zachodnich. Stosowano je na przykład w wypadkach takich wad w optycznej budowie oka, gdzie zwykłe szkła nie tylko powodowały trudności w ich stosowaniu ze względu na ciężar i grubość, ale i ograniczały pole widzenia. Poza tym okulary stosowane w wypadku utraty własnej soczewki jednego oka nie rozwiązywały zagadnienia widzenia obuocznego. Nie można bowiem widzieć obuocznie własnym okiem z jednej strony i okiem drugim, przed którym okularowa soczewka posiada siłę 10 - 11 dioptrii. W takim wypadku powstawało pomieszanie obrazów: obraz widziany okiem z okularową soczewką był o jedną trzecią większy od widzianego przez oko niepotrzebujące korekcji. Jeśli zaś nałoży się na oko soczewkę kontaktową - nie ma takich objawów. Jest to więc błogosławieństwo dla osób, które z jakichś względów utraciły własną soczewkę, a dla swojej nauki czy też wykonywanej pracy muszą mieć obuoczne widzenie. Te korzystne skutki stosowania soczewek kontaktowych  i inne - na przykład w niektórych schorzeniach oka (mogą wówczas służyć jako ochrona przed czynnikami szkodliwymi, a także być rezerwuarem leków, które mają działać na oko), spowodowały pewną modę na ich noszenie. Jest to zbyteczne, a nawet szkodliwe z przypadku małych wad refrakcyjnych. Szkła nakładane na oko są przecież ciałem obcym, które u niektórych osób ( u jednych wcześniej, u drugich później) wywołuje podrażnienie gałek ocznych. Wtedy leczy się je, co powoduje z kolei gromadzenie się substancji leczniczych w soczewce kontaktowej. Znane są nawet przypadki uszkodzeń rogówki przez zbyt dużą koncentrację tych substancji . Nie można z soczewkami kontaktowymi miękkimi przebywać w pomieszczeniach, gdzie znajdują się pary i pyły, gdyż para lub pył koncentrują się w soczewce i pod nią i pozostają tam, nawet po opuszczeniu zapylonych pomieszczeń. Dodatkowym niekorzystnym czynnikiem jest możliwość infekcji, gdyż soczewka uniemożliwia obmywanie oka przez łzy i namaszczania przez tłuszcz. W dodatku soczewka jest nakładana rękami, które nie zawsze są czyste. Mimo więc, że soczewkę, w czasie, gdy nie jest użytkowana, przechowuje się w specjalnym płynie (nawiasem mówiąc - są też trudności z jego uzyskaniem), możliwość infekcji jest duża. Soczewka kontaktowa nie nadaje się dla osób w wieku starszym, na przykład po usunięciu zaćmy starczej: ręce już wtedy nie są sprawne, wkładanie bardzo cienkiej soczewki bezpośrednio na oko i wyjmowanie jej po paru godzinach - bo dłużej nie powinno się jej nosić - stanowi zbyt wielkie zagrożenie dla tych osób. Tak więc używanie ich powinno być ograniczone do tej grupy ludzi, którzy rzeczywiści wymagają w czasie pracy obuocznego widzenia.  

- Dziękuję za wyjaśnienie. I proszę o podsumowanie informacji o profilaktyce.  

- Profilaktyka w okulistyce daje się ująć w ramy higieny pracy wzrokowej. A więc - unikanie zakażeń przez dotykanie oczu brudnymi rękami, stosowanie prawidłowego - odpowiednio silnego i właściwie umieszczonego - oświetlenia ( we właściwej odległości od oczu i pod dobrym kątem), profilaktyka stanów przemęczenia, a często także i chorób oczu, przez stosowanie odpowiednich szkieł korekcyjnych . Profilaktyką będzie również zalecanie rodzicom nieposiadanie potomstwa, o ile u nich stwierdza się wady wzroku, o których wiemy, że są dziedziczone (na przykład krótkowzroczność bardzo wysokiego stopnia, już powikłana w okresie dojrzałości płciowej). Gdy oboje rodzice cierpią na wysoką krótkowzroczność - najprawdopodobniej wystąpi ona w silniejszym stopniu u potomstwa, wywołując szereg zaburzeń, co doprowadzi do inwalidztwa wzrokowego we wczesnym okresie. Są i inne choroby manifestujące się wcześnie po urodzeniu, na przykład siatkówczak zarodkowy. Jeśli jest to postać dziedziczna, wiadomo, że potomstwo w 85 % będzie posiadało ten nowotwór. Musimy więc odwoływać się do świadomości rodziców: poradnictwo genetyczne jest pewną formą profilaktyki. Warto dodać, że poradnictwo takie rozwija się przy nowoczesnych metodach - możności pobierania wód płodowych - możemy dziecko przebadać już w łonie matki, gdy podejrzewamy, że jest ono narażone na choroby dziedziczne, w tym choroby oczne. Bardzo bym pragnął, by podstawowa wiedza o tych wszystkich sprawach przeniknęła do jak najszerszych warstw społeczeństwa.  

- Pod koniec rozmowy chciałbym się dowiedzieć, jak Pan Docent otrzymuje dane dotyczące chorób oczu i utraty wzroku. Wiem, że do Pana, jako konsultanta wojewódzkiego, są kierowane zgłoszenia z terenu dotyczące tych spraw.  

- Tak jest. Zapisuję przypadki na specjalnych karteczkach, które wchodzą później do naszego rejestru, a jednocześnie analizuję wyniki badań  przeprowadzonych przez okulistów terenowych - czy osoba zgłoszona kwalifikuje się do grupy „niewidomych” czy „słabo widzących” i objęcia pomocą lub jeszcze wymaga zbadania kontrolnego. Po analizie odsyłam dane do zarządów PZN, które ze swej strony także dbają o uzupełnienie naszej kartoteki. Niewidomy dostaje od terenowego okulisty zaświadczenie o utracie wzroku i może na własną rękę starać się o grupę inwalidzką, a drugiej jednak strony okulista  przysyłając mi informację, powoduje, że zawiadamiam okręgi PZN o wykryciu osoby niefigurującej dotychczas w ich rejestrach. Okręg zaś, przez etatowego pracownika, nawiązuje kontakt z niewidomym i pomaga mu w załatwieniu spraw, zapoznając się też z jego warunkami bytowymi. Sprawozdawczości żadnej nie prowadzimy. Kartotekę niewidomych i słabo widzących mamy pod ręką.  

- Proszę jeszcze, Panie Docencie, wymienić wszystkie swe funkcje. Wiemy, że jest ich niemało…

- Jestem kierownikiem Kliniki Okulistycznej Akademii Medycznej w Białymstoku. Z wyboru i społecznie pełnię funkcję przewodniczącego białostockiego oddziału Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, które obejmuje swym zasięgiem rejon trzech województw: białostockiego, łomżyńskiego i suwalskiego. Jestem specjalistą wojewódzkim w zakresie okulistyki na województwo suwalskie, ale klinika pełni nadzór jednocześnie też nad województwem łomżyńskim. Jestem też radnym miejskiej rady narodowej w Białymstoku, członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego i współpracuję z sekcją Zapobiegania Ślepocie przy Polskim Towarzystwie Okulistycznym, należę też do  Rady Naukowej przy Zarządzie Głównym Polskiego Związku Niewidomych oraz do Komisji Hemostazy i Mikrokrążenia przy Polskiej Akademii Nauk. Opiekuję się okulistami przygotowującymi prace doktorskie. Tak więc pracy nie brakuje.  

 

Opracowali: Józef Szczurek, Wanda Krzemińska

 

       Pochodnia Maj 1978